《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》发布！
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2019年3月17日，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上正式发布，医脉通已在第一时间将指南中的要点进行整理，以飨读者。
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1. 预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和心房颤动最重要的方法，是提倡终生的健康生活方式。
2. 基于团队的医疗方法是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息。
3. 年龄在40~75岁且正在接受心血管疾病预防评估的成年人，在开始药物治疗（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林）之前，应接受10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估，并进行临床医生与患者之间的风险讨论。无论是否存在其他风险增强因素，都有助于指导对特定个体进行预防性干预的决策，冠状动脉钙化扫描也是如此。
4. 所有成年人都应摄入健康的饮食，增加蔬菜、水果、坚果、全谷物、鱼类的摄入，并尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入。对于超重和肥胖的成年人，建议通过咨询和限制热量的方式来实现和保持减重。
5. 成年人每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动。
6. 对于患有2型糖尿病的成年人来说，改变生活方式（如改善饮食习惯和实现运动）的建议是至关重要的。如果需要药物治疗，二甲双胍是一线治疗，然后考虑钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
7. 每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估，应帮助那些使用烟草的人，并强烈建议他们戒烟。
8. 由于缺乏净获益，阿司匹林不常用于ASCVD的常规一级预防。
9. 对于低密度脂蛋白胆固醇升高（≥190 mg/dL）、年龄在40~75岁的糖尿病患者，以及经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者，他汀类药物治疗是一级预防的一线治疗方案。
10. 建议对所有血压升高或高血压的成年人进行非药物干预。对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应<130/80 mmHg。
1. 以患者为中心的综合ASCVD预防方法
（1）建议采用基于团队的医疗方法来控制与ASCVD相关的风险因素。（I，A）
（2）共同决策应指导关于降低ASCVD风险最佳策略的讨论。（I，B-R）
（3）健康的社会决定因素，应为预防ASCVD的治疗建议提供最佳实施信息。（I，B-NR）
表1 解决健康的社会决定因素有助于预防ASCVD（注意事项示例）
2. 评估心血管风险
（1）对于40~75岁的成年人，临床医生应常规评估传统的心血管危险因素，并使用汇总队列方程（PCE）计算10年ASCVD风险。（I，B-NR）
（2）对于20~39岁的成年人，至少每4~6年评估一次传统的ASCVD危险因素是合理的。（IIa，B-NR）
（3）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）或中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人，使用额外的风险增强因素来指导关于预防性干预措施（如，他汀类药物治疗）的决策是合理的。（IIa，B-NR）
表2 风险增强因素
（4）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的特定成年人，如果基于风险的预防性干预决策（如，他汀类药物治疗）仍不确定，测量冠状动脉钙化评分以指导临床医生与患者的风险讨论是合理的。（IIa，B-NR）
（5）对于20~39岁和40~59岁且10年ASCVD风险<7.5%的成年人，可以考虑估算终生或30年ASCVD风险。（IIb，B-NR）
1. 营养与饮食
（1）建议增加蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的摄入，以减少ASCVD危险因素。（I，B-R）
（2）用膳食中的单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，有利于降低ASCVD风险。（IIa，B-NR）
（3）含有较少胆固醇和钠的饮食，有利于降低ASCVD风险。（IIa，B-NR）
（4）作为健康饮食的一部分，最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入是合理的，以降低ASCVD风险。（IIa，B-NR）
（5）作为健康饮食的一部分，应避免摄入反式脂肪，以降低ASCVD风险。（III-Harm，B-NR）
2. 运动和体力活动
（1）成年人应该定期到医疗保健机构进行咨询，以优化体力活动的生活方式。（I，B-R）
（2）成年人每周应至少进行150分钟的中等强度有氧运动或每周75分钟的剧烈有氧运动（或中等强度和剧烈有氧运动的等效组合），以降低ASCVD风险。（I，B-NR）
（3）对于无法达到最低体力活动建议（每周至少150分钟的中等强度有氧运动或每周75分钟的剧烈有氧运动）的成年人，参加一些中等强度或剧烈的体力活动，即使低于推荐量，也有助于降低ASCVD风险。（IIa，B-NR）
（4）减少成年人的久坐行为可能是合理的，以降低ASCVD风险。（IIb，C-LD）
表3 不同强度体力活动的定义和举例
图1 每天花在各种活动状态上的时间
1. 超重和肥胖的成年人
（1）在超重和肥胖的个体中，建议减重以改善ASCVD危险因素特征。（I，B-R）
（2）建议对超重和肥胖的成年人采取咨询和全面的生活方式干预措施，包括限制热量，以实现和保持体重下降。（I，B-R）
（3）建议每年一次或多次计算体重指数（BMI），以确定需要减肥的超重和肥胖成年人。（I，C-EO）
（4）测量腰围以确定有较高心脏代谢风险的人群是合理的。（IIa，B-NR）
2. 患有2型糖尿病的成年人
（1）对于所有患有T2DM的成年人，建议制定一个以心脏健康饮食模式为主的定制营养计划，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素。（I，A）
（2）患有T2DM的成年人，每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素。（I，A）
（3）对于患有T2DM的成年人，在确诊后开始使用二甲双胍作为一线治疗和开始生活方式治疗是合理的，以改善血糖控制并降低ASCVD风险。（IIa，B-R）
（4）对于患有T2DM和有其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和使用二甲双胍治疗后仍需要降糖治疗，启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂可能是合理，以改善血糖控制并降低CVD风险。（IIb，B-R）
图2 治疗2型糖尿病进行心血管疾病的一级预防
3. 高胆固醇的成年人
（1）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人，他汀类药物治疗可降低ASCVD风险，在风险讨论中，如果决定使用他汀类药物治疗，应推荐中等强度的他汀类药物。（I，A）
改编自2018年胆固醇临床实践指南中的建议。
（2）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的患者，LDL-C水平应降低30%或更多，以实现最佳的ASCVD风险降低，尤其是对于高危患者（10年ASCVD风险≥20%），LDL-C水平应降低50%或更多。（I，A）
改编自2018年胆固醇临床实践指南中的建议。
（3）对于40~75岁的糖尿病患者，无论估算的10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗。（I，A）
包含在2018年胆固醇临床实践指南的建议中。
（4）对于20~75岁且LDL-C水平≥190 mg/dL（≥4.9mmol/L）的患者，建议使用最大耐受剂量的他汀类药物。（I，B-R）
包含在2018年胆固醇临床实践指南的建议中。
（5）在有多个ASCVD危险因素的成人糖尿病患者中，处方高强度他汀类药物治疗是合理的，目的是将LDL-C水平降低50%或更多。（IIa，B-R）
包含在2018年胆固醇临床实践指南的建议中。
（6）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人，风险增强因素有助于启动或强化他汀类药物治疗。（IIa，B-R）
改编自2018年胆固醇临床实践指南中的建议。
（7）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的特定成年人，如果无法决策治疗，可测量冠状动脉钙化（CAC）分数：
·如果CAC评分为0，只要没有高危因素（如糖尿病、早发性冠心病、吸烟），停止他汀类药物治疗并在5~10年内重新评估是合理的；
·如果CAC评分为1~99，对年龄≥55岁的患者启动他汀类药物治疗是合理的；
·如果CAC评分≥100，或≥75th百分位，启动他汀类药物治疗是合理的。（IIa，B-NR）
改编自2018年胆固醇临床实践指南中的建议。
（8）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的患者，在风险讨论中，如果存在风险增强因素，启动中等强度他汀类药物治疗是合理的。（IIb，B-R）
改编自2018年胆固醇临床实践指南中的建议。
图3 一级预防
表4 与糖尿病其他危险因素无关的糖尿病特异性风险增强因素
表5 测量冠状动脉钙化评分筛选潜在获益者
4. 高血升压或高血压的成年人
（1）对于血压升高或高血压的成年人，包括那些需要降压药物治疗的患者，建议进行非药物干预措施以降低血压。措施包括：
·减轻体重；
·心脏健康的饮食模式；
·减少钠摄入；
·膳食补钾；
·通过有条理的锻炼计划增加体力活动；
·限制酒精。（I，A）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（2）对于估算10年ASCVD风险≥10%，平均收缩压（SBP）≥130 mmHg或平均舒张压（DBP）≥80 mmHg的成年人，建议使用降压药物用于CVD的一级预防。（I，SBP:A；DBP:C-EO）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（3）对于确诊高血压且10年ASCVD风险≥10%的成年人，建议目标血压＜130/80 mmHg。（I，SBP:B-R SR；DBP:C-EO）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（4）对于患有高血压和慢性肾脏疾病的成年人，建议目标血压＜130/80 mmHg。（I，SBP:B-R SR；DBP:C-EO）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（5）对于患有T2DM和高血压的成年人，血压≥130/80 mmHg时应启动降压药物治疗，治疗目标应＜130/80 mmHg。（I，SBP:B-R SR；DBP:C-EO）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（6）对于估算10年ASCVD风险<10%、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg的成年人，建议开始使用降血压药物。（I，C-LD）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
（7）在已确诊的高血压患者中，如果没有增加ASCVD风险的其他标志物，目标血压＜130/80 mmHg可能是合理的。（IIb，SBP:B-NR；DBP:C-EO）
改编自2017年高血压临床实践指南中的建议。
图4 血压值和治疗建议
表6 预防和治疗高血压的最佳非药物干预措施
5. 烟草使用的治疗
（1）每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估，并将其烟草使用状况进行记录，作为帮助戒烟的指标。（I，A）
（2）为了实现戒烟，应该坚决建议所有使用烟草的成年人戒烟。（I，A）
（3）对于使用烟草的成年人，建议结合行为干预和药物治疗来最大程度地提高戒烟率。（I，A）
（4）对于使用烟草的成年人，建议戒烟以降低ASCVD风险。（I，B-NR）
（5）为了帮助戒烟，在每个卫生保健系统中，让经过培训的工作人员致力于烟草治疗是合理的。（IIa，B-R）
（6）所有成年人和青少年应避免二手烟暴露，以降低ASCVD风险。（III:Harm，B-NR）
表7 推荐的行为和药物烟草治疗方法的重点
6. 阿司匹林使用
（1）对于有较高ASCVD风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）用于ASCVD的一级预防。（IIb，A）
（2）对于年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）不应常规用于ASCVD的一级预防。（III:Harm，B-R）
（3）对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林（每天口服75~100 mg）都不应用于ASCVD的一级预防。（III:Harm，C-LD）
文献索引：WRITING COMMITTEE MEMBERS, Arnett DK, Blumenthal RS, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary. Journal of the American College of Cardiology, 2019. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.009.
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